¿Por qué 4.2 millones de dominicanos no tienen seguro de salud?‏

SANTO DOMINGO (Rep. Dominicana).-  A  junio de este año los afiliados al Seguro Familiar de Salud eran 5, 785,236, que conforman cerca del 58% de la población.  De modo que trece años después de la promulgación de la ley de seguridad social (87-01), y a tres años de haberse vencido el plazo de una década fijado para lograr la cobertura universal en salud,  el 42% de la población no está asegurada. Esto es, unos 4.2 millones de dominicanos.

Se trata de una expresión que atenta contra los principios de universalidad, integralidad, equidad y solidaridad del sistema. ¿Por qué? ¿Quiénes son los responsables? ¿Cuáles son las perspectivas de la población sin afiliar?  7dias.com.do procuró las respuestas.

Como el nombre lo indica, el aporte en el contributivo subsidiado será de origen mixto, proveniente del sector público y de los trabajadores.

El rezago está asociado a varias causas principales.  Primero, no ha entrado en vigor el régimen contributivo subsidiado o mixto, que fue concebido para todos los trabajadores independientes y del sector informal, que en el mercado laboral dominicano alberga al 56% de los ocupados, según datos del Banco Central.

Se trata del régimen más complicado del Seguro Familiar de Salud y del que tiene más detractores. La Asociación Dominicana de Administradoras de Riesgos de Salud (Adars) considera que es el resultado de “un exceso de creatividad de los dominicanos” y la Asociación de Clínicas Privadas (Andeclip) sostiene que es completamente innecesario.

Al margen de las críticas, el problema es que el foco poblacional para el que fue pensado no entra en ningún otro régimen y se halla desprovisto de un derecho fundamental. Son, en otras palabras, los “ni ni” de la seguridad social.

Como el nombre lo indica, el aporte en el contributivo subsidiado será de origen mixto, proveniente del sector público y de los trabajadores. Por el compromiso presupuestario que implica, el Estado ha preferido prolongar la decisión de su implementación, de modo que un tema económico el que explica  “la falta de voluntad política” señalada por algunos actores del sistema como principal muro de contención.

La ley 87-01 ordena al Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS) establecer los criterios para determinar qué población aplica para esta modalidad de aseguramiento, cuál será su nivel de aporte y cuál, el del Estado. Sin embargo, esa es una tarea pendiente todavía. Manuel Robles, encargado del programa de políticas sociales del Centro Bonó, recuerda que el Consejo ha aprobado planes pilotos en varias ocasiones, e incluso sus presupuestos, pero ninguno ha arrancado.

Este es un indicador bastante claro de que el tema no es parte de la agenda de prioridades del Estado y de que, por el momento, no es viable ser optimistas.

El superintendente de Salud y Riesgos Laborales, Fernando Caamaño, considera que “es muy difícil iniciar esa tercera fase” antes de completar el proceso de afiliación en el Régimen Subsidiado. "Se requiere de recursos públicos y eso es difícil. …Habría que preguntar si el Gobierno dominicano está en disposición de iniciarlo porque tendría que destinar más recursos”, dice.

En el Régimen Subsidiado las perspectivas son más positivas, pero el avance tampoco ha sido el esperado. Altagracia Guzmán Marcelino, directora ejecutiva del Seguro Nacional de Salud (Senasa), cita datos del Banco Central que  indican que la población que debe estar afiliada al modelo de subsidio total asciende a 4.1 millones de personas. Los números de la aseguradora pública, que es la única que opera este régimen,  indican que tiene 2.8 millones de afiliados, de modo que le falta ingresar a 2.1 millones más, o bien el 43% de su universo poblacional.

La meta oficial de Senasa es alcanzar la cobertura total en 2016. Si se traza una tendencia a partir del ritmo que ha llevado hasta la fecha, ha de esperarse que culmine el proceso en 2017. Esto sería seis años después de finalizado el período establecido por ley para esta tarea.


Por último, las dificultades para aumentar la cobertura en salud a través del régimen contributivo, que a junio pasado tenía poco más de tres millones de afiliados (en los últimos años ha venido sumando a razón de 200,000 anualmente).

Con solo el 30% de la población en esta modalidad, el sistema se expone a riesgos financieros que podrían derivar en una crisis sistémica de la que ya empieza a hablarse. Y es que además de que son pocos los que cotizan, tienen muy bajos salarios, lo que se traduce en ingresos reducidos para un sistema de alta siniestralidad. Al menos, así lo describe Adars.

En este caso hay varios factores que impiden el avance de las afiliaciones, siendo el primero la propia dinámica de generación de empleo formal de la economía dominicana. Luego, es preciso considerar la evasión, que se produce cuando los empleadores no reportan los nuevos contratos para evitar hacer el aporte de ley a la Tesorería de la Seguridad Social (TSS).

La entrada en vigencia del sistema de pensiones estuvo principalmente boicoteada por los empleadores,  que argumentaban en el Consejo Nacional de la Seguridad Social que esto aumentaba de manera desproporcional los costos laborales.
Según las cifras que tiene la Superintendencia de Salud  y Riesgos Laborales sobre el tema (Sisalril), el nivel de evasión ha empeorado drásticamente en los últimos dos años: De 177 000 nuevos empleos formales, solo 65 000 fueron registrados por las empresas en la TSS. Los datos corresponden tanto al sector público como al privado. En el sector público, se cita las alcaldías y juntas municipales como infractores frecuentes por evasión.

Debido a esas artimañas de algunos empleadores, una parte importante de los trabajadores que deben permanecer al régimen contributivo se mantienen fuera de la seguridad social en salud.

También se evita su incursión en calidad de afiliado cotizante al sistema de pensiones, que les afecta directamente por tratarse de un régimen de capitalización individual. Es decir, que el afiliado obtendrá una pensión por un monto que dependerá de lo que haya cotizado durante su vida laboral.

Además hay que recordar el pronunciado retraso en la puesta en operación de este régimen, que entró en marcha en el año 2007. Su entrada en vigencia estuvo principalmente boicoteada por los empleadores,  que argumentaban en el Consejo Nacional de la Seguridad Social que esto aumentaba de manera desproporcional los costos laborales.

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